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大医院要不要建全科

来源:健康报□本报记者 谭 嘉□


  在我国近400家全科专业住院医师规范化培训基地中,绝大部分是三甲医院。尽管相关部门已经将单独建立全科医学科作为基地的核心指标之一,但一些基地医院仍然充耳不闻、未见行动。事实上,对于大型综合医院要不要建全科的争论由来已久,一方面,全科住培基地不设全科,培养的人才能符合全科的要求吗?另一方面,大医院建全科,会不会虹吸更多基层患者,分级诊疗制度会不会更难建立,好不容易培养出来的全科人才是不是更倾向于留在大医院?然而,争论可以持续,但培养全科人才的任务日益迫切,作为全科基地的大医院该如何寻找到一个各方利益的平衡点?

  支持与质疑的声音并存
 “独立建立全科医学科的基地医院数量显著增加,是今年评估发现的一大亮点。”作为国家住培全科专业基地现场评估专家组组长,首都医科大学全科医学与继续教育学院郭爱民教授已连续两年参加住培现场评估工作。基地医院全科医学科数量的增加让她印象深刻。
  数据显示,2015年,国家住院医师规范化评估全科专业基地共评估34家基地医院,其中仅有2家建立全科医学科。绝大多数基地医院采用设立全科教研室或全科挂靠急诊、老年科等其他专科方式开展全科住培工作。2016年,45家全科基地现场评估结果显示,已有17家基地医院独立建立全科医学科。
  “这说明各基地对于建立独立全科医学科的认识有了一定提高,并在努力完成全科医学科的建设。”郭爱民说,也有部分没有单独建科的基地培训效果不错,但整体而言,有独立设置全科医学科的基地培训更规范、效果更好。
尽管2016年全国住培基地现场评估标准中,已明确将单独建立全科医学科作为核心指标列入,但依然有一些基地医院对此心存疑虑甚至反对。
  河南省卫生计生委科教处副处长徐宏伟就碰到了类似问题。该省一项对全省38家三级综合医院的调查显示,已有31家医院采取挂靠或独立设置的方式建立了全科医学科,但均为近3年来成立。院方受访者称,设置全科医学科的主要原因是国家政策要求,约有50%的受访院级领导对设置全科医学科的政策持疑惑态度,甚至有个别受访者坚持反对。有院领导表示:“大医院也建全科医学科,吸引更多的病人来大医院看病,这不是助推大医院的虹吸效应吗?老百姓谁还到基层看病?”
部分地方的卫生行政管理部门对于综合医院开设全科态度也不积极。辽宁省丹东市第一医院近年来一直在积极申请单独设立全科医学科,但至今尚未办理成功,主要就卡在对于医院申请设立全科医学科增项,当地医政部门有不同意见。该院副院长吴瑶强告诉记者,医院对于单独设置全科医学科非常重视,认为这既是综合医院本身发展、全科医生培训的需要,也有助于更好实施分级诊疗、双向转诊,因此一直在积极争取。
桥梁作用PK虹吸效应
自1988年全科医学理念进入中国以来,全科人才培养逐渐从岗位培训转变到规范化培养,综合医院尤其是基地医院要不要设立全科医学科的问题日益成为争论焦点。
支持方认为,鉴于我国社区能力薄弱、尤其缺乏带教师资的现实国情下,三级医院建全科有利于学科建设和人才培养,同时起到带动社区全科医学发展的桥梁作用。反对方则认为,全科医学本应是服务基层,大医院如果建全科,会对基层患者产生虹吸效应,不利于分级诊疗,也会使好不容易培养出的全科人才更倾向于留在大医院。
对于争论,郭爱民认为,从全科医学在我国28年的发展历程看,学科的建立、引领以及人才培养仅靠社区还难以实现,缺乏高水平医院引领学科发展,全科专业也难以获得百姓认可。目前,我国基层医疗卫生机构人员整体学历和职称偏低,教学基础几近空白,难以胜任住培任务,三级医院有责任承担全科教学任务。“我们在评估中发现,相当多社区基地没有教学概念和体系,不少社区的带教内容只包括公共卫生,而没有基本医疗。不熟悉全科医生培养标准,缺乏教学计划。”
因此,郭爱民认为,承担全科住培任务的基地医院应当设立全科医学科。从2015年的全国全科专业住培基地评估情况看,基地医院没有独立的全科医学科,学员管理多欠规范,培训期间缺乏归属感也会让学员降低未来从事全科专业的信心。挂靠科室的方式使得轮转容易打折扣,突出表现在挂靠科室轮转时间过长,如有的医院全科挂靠在老年科,就把内科轮转的12个月全部放在老年科,全科全程全人照护的实践难以实现。
科室可定位于教学为主
综合医院开设全科真的会影响基层全科发展吗?浙江大学附属第一医院全科医学科主任任菁菁认为,其中的症结在于全科医学科在综合医院的定位不清,综合医院应将全科医学科的功能定位于教学与培训,作为连接综合医院和基层医疗的纽带,促进社区全科医疗规范化发展。
1994年,上海复旦大学中山医院在我国综合医院中率先设立了全科医学科。“从我院建科22年的历史来看,并没有对基层产生虹吸效应。”中山医院全科医学科主任祝墡珠教授说,该科的工作始终坚持以培养全科医生为第一要务,着力提高其岗位胜任力。目前,该科每位主治医师每周有一天固定去社区,“不挂号出诊,只做教学”,目的就是踏踏实实带住培学员和基层医生。“这一制度实行3年多来已初见成效,再坚持5年~10年,基层肯定大有改观。”
对于大医院建立全科会导致基层全科人才流失的担忧,任菁菁认为,优秀的基层全科医生,经过高层次的规范化培训,有更好的临床能力,应当有更好的平台进一步发展。“和其他专科一样,全科人才也可以有一个正常有序的流通机制,这样才能真正吸引年轻的全科医生加入到这支队伍中来。”
“三级综合医院发展全科医学科将引领另一种医学模式。”在徐宏伟看来,设全科对于三级医院好处颇多,有利于弥补目前大医院过度专科化带来的弊端,为患者提供快捷、准确的医疗服务及分诊、转诊服务。更有利于联合、引领基层医疗卫生机构,健全有中国特色的全科医疗服务体系。“全科医生不论是在基层还是在大医院工作,关键是让患者获得高质量的全科服务。”
据了解,在国际上,全科医学科也不是仅在基层开设。如美国大多数综合医院都设置有家庭医学科。在某些教学医院,家庭医学科甚至取代内科的地位。美国的家庭医师培训项目,3年期间有18个月要求门诊轮转,其中有7个月安排在家庭医学科。梅奥诊所、克里兰夫诊所都拥有自己的家庭医学科。我国香港和台湾地区的大型综合医院也都开设有独立的家庭医疗相关科室。
全科专科化现象要警惕
国家层面一直在积极倡导综合医院开设全科医学科。2010年,国家颁布了《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》,鼓励全科医生临床培训基地的综合性医院设置全科医学科。2015年,国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出,加强人才队伍培养和提升服务能力,推动三级综合医院设立全科医学科。
记者日前从国家卫生计生委科教司了解到,国家卫生计生委近期将联合多部门出台关于加强全科医生培养和使用的重要政策文件,其中也涉及基地医院全科设置问题。下一步,国家将支持承担全科医生培训任务的基地医院增加全科诊疗范围,独立设置全科医学科,完善全科医生培养体系,以人才培养为重点,推进全科医教研协同发展。
记者还了解到,在综合医院全科日益增多的同时,综合性医院的全科医学科存在有名无实、全科等同于普通内科、全科病房沦为“垃圾病房、ICU病房”的隐患,值得警惕。
“虽然门诊和病房挂上了全科医学科这块招牌,但其服务模式基本等同于普通内科或其他专科,全科医学对服务对象进行连续性健康管理及基本医疗卫生服务的主要特征,基本没有体现。”徐宏伟在近期对该省部分开设全科医学科的综合医院的调研中发现,受访医院普遍存在全科医学科发展定位和目标不明确,日常诊疗活动未按全科医疗服务模式运作等问题。全科医学科从业人员多缺乏系统的全科专业转岗培训。交流中,半数以上的医生不能全面、准确地说出全科医学相关的基本概念,专科化思维特征明显。
“医院出于赶时髦或是响应政策要求而开设全科,但换汤不换药,还是专科医生兼职全科带教,这是我们不愿意看到的。”祝墡珠说,尤其对于住培基地而言,独立设置全科不能流于形式,关键还在于提高师资队伍质量,带教师资应当是经过全科专业系统培训的专门团队,“一心一意做好一件事”。
“忽视全科门诊建设,盲目开设全科病房的做法也不可取。”任菁菁说,国家自倡导综合医院建立全科以来,在未有序开展全科门诊工作的情况下,不少医院迅速从各专科抽调医生紧急成立全科病房,一来被要求如专科一样,要为医院创收,二来盲目收治各类疾病患者,如急诊留观病人、长期输血病人、各科急危重症病人。
任菁菁认为,综合医院应重点考量全科医学科在教学培训方面的成绩而非经济效益。全科医疗服务是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾,如果条件成熟,也可在教学医院或综合医院设置全科病房,有利于全科学员全程了解未分化疾病的转归及慢性病的规范管理,但病种收治应严格界定为未分化疾病(乏力待查、消瘦待查等)及多系统、多器官的慢性病。


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